보험은 “예상치 못한 사고나 질병으로부터 나를 보호하는 장치”입니다.
하지만 막상 사고가 발생해 보험금 청구를 하려 하면, “보험금 지급이 어렵습니다.”라는 통보를 받는 경우가 적지 않습니다.
오늘은 실제 보험 청구 거절 사례 5가지와 대응 방법을 구체적으로 정리하고, 보험금 지급 거절시 대응 방법, 보험 분쟁 예방 전략까지 함께 알아보겠습니다.
고지의무 위반으로 인한 보험금 거절시 대응방법
보험 가입시 ‘최근 5년 내 병력이나 진단·투약 여부’를 묻는 문항을 대충 기입하거나, “괜찮겠지” 하고 누락하는 경우가 많습니다. 그러나 고지의무 위반은 가장 흔한 보험금 거절 사유 중 하나입니다.
예시 : 가입 당시 고혈압 약을 복용 중이었지만 “아니오”라고 표시 → 향후 뇌졸중 진단시 보험사는 “고지의무 위반으로 인한 계약 해지 및 보험금 부지급” 통보.
사실 누락이 ‘중대한 고지의무 위반’인지 여부를 확인해야 합니다.
단순한 경미한 질병이거나 보험사 인수 심사에 영향을 미치지 않은 경우, 금융감독원 분쟁조정위원회에 이의신청할 수 있습니다.
보험상품 면책기간 내 발생한 질병 또는 사고발생시 대응 방법
많은 보험상품에는 ‘면책기간(보장 제외 기간)’이 존재합니다.
예를 들어, 암보험은 가입 후 90일 이내에 진단되면 보장 제외, 상해보험은 계약일로부터 1년 내 자해 사고 발생시 면책등의 조항이 있습니다.
계약서의 ‘보장개시일’과 ‘사고 발생일’을 정확히 비교해야 합니다.
실제 진단일보다 최초 증상 발생일을 기준으로 보험금 지급 여부가 달라질 수 있으므로, 의무기록 사본을 확보하는 것이 중요합니다.
일부 사례는 진단일이 경계선에 걸린 경우 “의학적 판정 기준”을 근거로 소송을 통해 지급 판결을 받은 경우도 있습니다.
보험상품 약관상 ‘면책사유’ 적용에 따른 보험금 거절시 대응 방법
보험 약관에는 보험금 지급이 제한되는 ‘면책사유’가 명시되어 있습니다.
대표적인 예로는 음주운전, 자살, 고의적 사고, 범죄행위 중 발생한 사고등이 있습니다.
특히 운전자보험이나 상해보험은 음주 운전 사고가 거절 사유의 절반 이상을 차지합니다.
실제 사고의 원인이 약관의 면책사유에 해당하는지 여부를 세밀히 따져야 합니다.
예를 들어 ‘음주 운전’으로 간주되려면 혈중알코올농도 0.03% 이상이 입증되어야 하며, 경찰 조사 기록이 핵심 증거가 됩니다.
음주 수치가 경미하거나, 인과관계가 명확하지 않은 경우 보험분쟁조정위원회 또는 민사소송을 통해 다툴 여지가 있습니다.
의학적 판단 차이에 따른 보험금 거절시 대응 방법
특히 암보험, 뇌혈관질환, 허혈성심장질환 보험금 청구에서 자주 발생하는 문제입니다.
보험사는 자체 자문의사를 통해 “해당 질환에 해당하지 않는다”는 이유로 지급을 거절하기도 합니다.
예시 : 병원에서는 ‘소뇌경색’ 진단을 받았으나, 보험사는 “소혈관 질환이므로 뇌경색 진단비 지급 대상이 아니다”라고 판단.
해당 질환의 진단서, MRI 판독지, 입퇴원 기록, 의사 소견서를 모두 확보해야 합니다.
의료 분쟁이 예상될 경우 대한의사협회 의료 감정서를 제출하면 객관적인 근거로 보험금 지급을 이끌어낼 가능성이 높아집니다.
필요시 금융감독원 ‘보험금 분쟁조정 신청’을 활용하세요.
서류 미비 또는 청구 기한 초과를 이유로 보험금 거절시 대응 방법
보험금 청구는 단순히 “병원비 영수증만 제출하면 된다”가 아닙니다.
보험사는 청구기한(통상 사고 발생 후 3년)이 지나거나, 진단서·소견서등 필수 서류가 빠져 있을 경우 절차상 이유로 지급을 거절할 수 있습니다.
청구 기한은 민법상 소멸시효가 3년이나, 기간 내라도 지연 청구시 불이익이 발생할 수 있습니다.
보험금이 1천만원 이상이면 등기우편 또는 방문 접수를 권장합니다.
보험금 분쟁 예방 방법
보험 가입시 사실대로 고지하기 : 이정도는 ‘괜찮겠지’는 금물입니다.
약관 원본 PDF 저장 : 가입 당시 약관이 핵심 증거가 됩니다.
모바일 청구보단 서면 증거 남기기 : 향후 분쟁 발생시 입증자료로 활용 가능.
